Formulir
Inquiry Medical Check Up
"
*
" indicates required fields
1
Detail Layanan
2
Data Pasien
Silakan tuliskan Layanan Check-up yang Anda butuhkan
*
Jika berkenan, silakan deskripsikan juga penyakit atau gejala yang Anda rasakan
Nama Lengkap
*
Nomor Handphone
*
Provinsi
*
Jakarta Utara
Jakarta Pusat
Jakarta Barat
Jakarta Timur
Jakarta Selatan
Bekasi
Bogor
Depok
Tangerang
Info Voucher
Form ini untuk mengambil voucher
Potongan Rp 500.00
untuk Paket Medical Check-up
Pastikan mengisi alamat email yang valid karena konfirmasi voucher akan dikirimkan melalui email
Voucher Potongan Rp 500.000 hanya berlaku untukĀ
Paket Medical Check-up Basic
dan
Paket Medical Check-up Silver
Voucher berlaku hingga
31 Maret 2023
1 orang hanya bisa mendapatkan 1 voucher
Pendaftaran Donor Darah sudah ditutup.
Terima Kasih atas partisipasi Anda dalam acara Donor Darah ini.